Н.В. Мазурчик, П.П. ОгурцовРазвитие гепатоцеллюлярной карциномы у больного циррозом печени в исходе хронического гепатита В несмотря на успешное лечение ламивудином.
Кафедра факультетской терапии и центр изучения печени Российского университета дружбы народов
Больной В., 66 лет, инженер. В июне 2008 г. впервые отметил появление желтухи и увеличение живота в объеме. При обследовании по месту жительства выявлены HBsAg, гипербилирубинемия, свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ; диагностирован цирроз печени в исходе хронического гепатита В.
Опубликовано в журнале "Гепатологический форум", 2010, № 1
Н.В. Мазурчик, П.П. ОгурцовКафедра факультетской терапии и центр изучения печени Российского университета дружбы народов
Опубликовано в журнале "Гепатологический форум", 2010, № 1
Больной В., 66 лет, инженер. В июне 2008 г. впервые отметил появление желтухи и увеличение живота в объеме. При обследовании по месту жительства выявлены HBsAg, гипербилирубинемия, свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ; диагностирован цирроз печени в исходе хронического гепатита В.
Для определения тактики ведения госпитализирован. При осмотре обращали на себя внимание желтуха, "печеночные" ладони, сосудистые "звездочки" в области верхнего плечевого пояса, периферические отеки до уровня лодыжек, тремор пальцев кистей и неуверенность при выполнении пальце-носовой пробы. При обследовании выявлена анемия (Hb — 100 г/л), лейкопения (2,3 х 109/л), тромбоцитопения (93 х 109/л), повышение уровней билирубина (58 мкмоль/л), сывороточных аминотрансфераз (АЛТ — 3-кратное повышение, АСТ — 4-кратное), снижение уровней альбумина (30 г/л), протромбинового индекса (58%), холинэстеразы (2950 МЕ/мл). По данным УЗИ констатированы признаки портальной гипер-тензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен, асцит), по данным ЭГДС — варикозное расширение вен пищевода I ст. Спектр сывороточных вирусных маркеров: HBsAg+, HBeAg-, HBeAb+, HBcAb-IgG+, ДНК HBV+ (2,3х107 копий/мл), HDVAb-, РНК HDV-, HCVAb-. Таким образом, диагностирован HBV-ассоциированный цирроз печени умеренной степени активности с синдромом портальной гипертензии, Child-Pugh — класс В, Child-Turcotte-Pugh — 9 баллов. На момент первичного обследования уровень а-фетопротеина — 1,73 нг/мл (норма — до 14,4). Проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию отечно-асцитического синдрома и печеночной энцефалопатии: бессолевая диета с умеренным ограничением пищевого белка, верошпи-рон 150 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут, b-орнитин-b-аспартат 3 г 3 р/сут, лактулоза 15 мл 2 р/сут. С 14 дня пребывания в стационаре к терапии присоединен ламивудин 100 мг/сут. Выписан с улучшением (уменьшение выраженности отечно-асцитического синдрома и печеночной энцефалопатии) с рекомендацией продолжения назначенного лечения.
Через 12 недель противовирусной терапии достигнуто существенное клиническое улучшение в виде купирования отечно-асцитического синдрома, уменьшения степени энцефалопатии до уровня латентной, снижения уровня билирубина до 40 мкмоль/л и аминотрансфераз (1,5-кратное повышение). Вирусная нагрузка снизилась до 4,5 х 103 копий/мл. Отсутствие асцита позволило выполнить эластографию печени, по данным которой средний показатель эластичности ткани печени составил 35,4 кПа (IQR — 7,2), что лишний раз свидетельствовало в пользу цирротической трансформации печеночной паренхимы. Больной продолжил прием ламивудина 100 мг/сут, диуретиков (спиронолактон 75 мг/сут, фуросемид 20 мг/сут), b-орнитина-b-аспартата (9 г/сут) и лактулозы (15 мл/сут).
Через 16 недель противовирусной терапии достигнуты авиремия и полная нормализация уровней аминотрансфераз. К 24 неделе авиремия сохранялась, билирубин снизился до нормальных значений, альбумин составлял 35 г/л. Самочувствие больного было хорошим, вел активный образ жизни, вернулся к профессиональной деятельности.
Через 72 недели противовирусной терапии сохранялась авиремия, отсутствовали изменения биохимических параметров. По данным ЭГДС варикозно расширенных вен пищевода не выявлено, при динамической эластографии продемонстрировано снижение эластографического индекса до 25,7 кПа (IQR — 5,8). Однако впервые отмечено повышение уровня а-фетопротеина до 45 нг/мл. Через 2 месяца уровень а-фетопротеина составил 125 нг/мл, а при УЗИ впервые выявлено объемное образование диаметром 2 см в 6-м сегменте печени. Прицельная биопсия подтвердила злокачественный характер новообразования — гепатоцеллюлярная карцинома.
Больной был направлен в Российский научный онкологический центр им. Н.Н.Блохина. Резекция печения признана невыполнимой в связи с опасностью декомпенсации цирроза печени, глубокое расположение неопластического очага делало невозможным должный визуализирующий контроль при использовании методов локальной аблации (например, радиочастотной). В связи с вышеуказанными обстоятельствами принято решение о проведении селективной трансартериальной химиоэмболизации. В настоящее время удалось добиться исчезновения очага в 6 сегменте печени, больной продолжает получать ламивудин 100 мг/сут. Таким образом, этиотропная противовирусная терапия ламивудином HBV-ассоциированного цирроза печени не позволила предотвратить развитие гепато-целлюлярной карциномы, несмотря на достижение стойкой авиремии. Однако гепатоцеллюлярная карцинома была диагностирована на ранней стадии, что позволяет рассчитывать на высокую эффективность проводимой больному селективной трансартериальной химиоэмболизации. В случае отсутствия контроля над опухолевым процессом потребуется проведение ортотопической трансплантации печени, при этом компенсированная функция печени перед трансплантацией будет определять благоприятный ближайший послеоперационный прогноз, а стойкое подавление репликации HBV — благоприятный отдаленный прогноз за счет снижения риска развития HBV-реинфекции.